Заявление гражданина (законного представителя гражданина) о согласии (об отказе в даче согласия) на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного
представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии (или: об отказе в даче согласия)
на разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну

"___"__________ ____ г. в связи с _____________________________________
(обоснование причин разглашения
_____________________, а также на основании ч. 3 ст. 13 Федерального закона
врачебной тайны)
от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об основах  охраны  здоровья  граждан в Российской
Федерации"  от ____________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника)
поступил   запрос   согласия   на   разглашение   сведений,    составляющих
врачебную тайну.
На основании ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации" с письменного
согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение
сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  другим  гражданам,  в том числе
должностным  лицам,  в  целях медицинского обследования и лечения пациента,
проведения  научных  исследований,  их  опубликования  в  научных изданиях,
использования в учебном процессе и в иных целях.
На  основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 3 ст. 13 Федерального
закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в
Российской Федерации", ____________________________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)
заявляет о своем  согласии (или:  об отказе в даче согласия) на разглашение
в форме _______________________ сведений, составляющих врачебную тайну (для
представителя гражданина: о пациенте ____________________________________),
(Ф.И.О., дата рождения пациента)
а именно: ________________________________________________________________.
(перечень разглашаемых сведений)
(Вариант, если заявление подписывается законным представителем:
Приложение:
1. Документы,   подтверждающие  полномочия   законного   представителя,
подписывающего заявление.)

"___"__________ ____ г.

Пациент (законный представитель):
_______________/______________
(подпись)      (Ф.И.О.)